L'ostéoporose.

L'ostéoporose
Les examens santé de la ménopause
Diagnostic de l'ostéoporose
La densitométrie osseuse, mesure de l’ostéoporose

La densitométrie osseuse est aussi connue sous le nom d'ostéodensitométrie ou encore d'absorptiométrie biphotonique. C’est un examen médical qui mesure la densité de l'os, c’est à dire son contenu minéral. Une densité osseuse faible constitue un excellent indicateur du risque de fracture, qu'il s'agisse de tassements vertébraux ou bien de fractures du col du fémur.

La méthode de référence pour apprécier la qualité de l'os est aujourd'hui l'absorptiométrie biphotonique à rayons X. Elle consiste à émettre des rayons X en direction d’un os, que celui-ci absorbe en partie. On mesure alors ce qui reste du rayonnement après sa traversée de l'os, ce qui renseigne sur sa densité. Cette évaluation indirecte de la densité osseuse est faite sur la colonne vertébrale et/ou le col du fémur, qui sont les zones habituelles de fracture chez les femmes ostéoporotiques.

Un examen sans douleur

La densitométrie est réalisée sans injection et sans prélèvement. Vous êtes allongée sur une table semblable à une table de radiologie. L'irradiation est très faible, dix fois moindre que pour une radiographie pulmonaire. Notez que les radiographies classiques ne sont pas utiles au diagnostic d'ostéoporose, sauf pour confirmer un tassement de la colonne vertébrale.

Le résultat de Densité Minérale Osseuse (DMO) est donné par rapport à une moyenne, celle d'une population normale de même âge et de même sexe, comme pour la courbe de croissance des enfants qui figure sur leur carnet de santé. L'insuffisance osseuse est de cette manière quantifiée et l'idée d'un traitement peut alors être éventuellement adoptée, en fonction de vos résultats de densitométrie et de votre âge.

La ménopause : période à risque

Depuis le 1er juillet 2006, cet examen de dépistage est pris en charge pour tous les patients présentant des facteurs de risques (un traitement ou une maladie pouvant entraîner une ostéoporose -par exemple, prise de corticoïdes de façon prolongée, ménopause précoce -) ou une forte présomption d’ostéoporose (fracture sans traumatisme majeur par exemple). Le remboursement est à hauteur de 70 % sur la base d’un tarif fixé à 39,96 euros.

A l’arrêt d’un traitement contre l’ostéoporose ou bien 3 à 5 ans après le premier examen, une deuxième ostéodensitométrie peut être nécessaire. Celle-ci sera à nouveau remboursée à 70 %.

Indépendance Santé

Dépister l'ostéoporose avec les ultrasons

L'ostéodensitométrie basée sur les rayons X représente actuellement le standard en matière de dépistage de l'ostéoporose. Mais la mesure de la résistance osseuse peut être évaluée grâce à une nouvelle technique utilisant les ultrasons.
Fruit du partenariat entre le Centre National de Recherche Scientifique (CNRS) et la firme Diagnostic Medical System (DMS), le premier ostéodensitomètre à ultrasons avec imagerie digitale, UBIS 5000 suscite beaucoup d'intérêt car il ne nécessite aucune irradiation et reste peu coûteux.
Des études des scientifiques du CNRS ont permis d'établir qu'un os du talon, le calcanéum pouvait refléter le statut osseux général du patient et ainsi être un excellent prédicteur de la fracture du col du fémur.
Cette avancée dans le domaine de l'imagerie médicale permettrait de dépister la maladie mais également d'en suivre l'évolution et de juger des résultats précis du traitement. Des études en cours devraient permettre de juger de la reproductibilité et de la fiabilité de ces mesures. Pour le moment, l'absorptométrie biénergétiques à rayons X reste le seul standard reconnu par les critères de définition de la maladie selon l'Organisation Mondiale de la Santé.

Ostéoporose : une prévention de longue haleine

Avec l’augmentation de l’espérance de vie, l’ostéoporose va devenir une affection de plus en plus courante. C’est une bonne raison pour mettre en oeuvre un certain nombre de mesures préventives simples, dès l’enfance.

L’os est un tissu en constant renouvellement. Sa masse croît jusqu’à la fin de l’adolescence, reste généralement stable jusqu’à la cinquantaine, puis diminue régulièrement, surtout chez les femmes ménopausées. Plus le capital osseux est important au moment de la ménopause et plus le risque ultérieur de complications de l’ostéoporose sera faible. C’est dire que la prévention de l’ostéoporose doit se faire en réalité tout au long de la vie, pour préserver ce capital osseux.

Prévenir dès l’enfance pour faire de vieux os

Durant l’enfance et l’adolescence il est important d’assurer un apport suffisant de calcium (1,2 g/j) par les laits et les produits laitiers. C’est à cet âge que le sport est le plus bénéfique, à condition d’être pratiqué de manière raisonnable. En effet, chez les filles des entraînements intensifs peuvent provoquer une aménorrhée (absence des règles) et une carence en estrogènes, source de perte osseuse. L’anorexie mentale, associant carence alimentaire et aménorrhée, est responsable d’une fragilité osseuse durable. Jusqu’à la ménopause, les périodes d’aménorrhée prolongée, signe de carence estrogénique, doivent être évitées.

A l’âge adulte, il faut veiller à maintenir un apport calcique correct (1g/j), éviter de fumer et limiter sa consommation d’alcool. En effet, tabac et alcool agissent directement sur les cellules qui forment l’os et le tabagisme est associé à une ménopause plus précoce. Surveillez également votre alimentation, car le sel augmente l’élimination du calcium.

Faire travailler ses muscles contre résistance

L’exercice physique reste un facteur de prévention essentiel tout au long de la vie. Les muscles, en se contractant, exercent une traction sur les extrémités osseuses, ce qui a pour effet de stimuler l’os et de le renforcer. Tous les exercices ne sont pas équivalents.

Les plus efficaces sont ceux qui sont réalisés contre une résistance (on sait que l’ostéoporose est la principale complication des vols en apesanteur). Ainsi mieux vaut faire une vingtaine d’exercices avec des haltères ou des élastiques que plusieurs centaines sans résistance. Il est important de faire travailler les zones les plus fragiles, jambes en particulier, la fracture du col du fémur étant la principale complication de l’ostéoporose.

Les mesures préventives doivent être particulièrement strictes en cas de traitement à base de cortisone, cette dernière augmentant le risque d’ostéoporose.

Il n’est jamais trop tard

A la ménopause, le traitement hormonal substitutif retarde la perte osseuse. Des études ont montré une diminution de 50 % à 80 % du risque de tassements vertébraux et de 25 % du risque d’autres fractures au cours des cinq premières années de traitement*. En l’absence de contre-indications, ce traitement est recommandé contre l’ostéoporose. Il peut être instauré à tout moment, même plusieurs années après le début de la ménopause, et maintenu une dizaine d’années.
es apports de calcium sont notoirement insuffisants chez la plupart des Français. En cas de carences, des suppléments doivent être pris en continu. En hiver, il est nécessaire de les associer à de la vitamine D, car l’exposition solaire est généralement trop faible.

Différents traitements indiqués dans le traitement de l'ostéoporose car ils réduisent la perte osseuse et le risque de fracture, ont également une action préventive et pourraient être proposés aux femmes les plus exposées.

Enfin, l'activité physique doit être plus prudente à mesure que l’on avance en âge, mais il est important de rester actif, de marcher, voire de pratiquer une gymnastique adaptée.

Dr Chantal Guéniot

* Arch Intern Med. 1997;157:2181-2187

Traitement de l'ostéoporose

Le point sur les traitements médicamenteux

L'apparition de traitements efficaces a largement contribué à attribuer à l'ostéoporose un statut de maladie à part entière, car elle peut désormais être prévenue et traitée. Aussi, cette pathologie très longtemps asymptomatique ne doit plus être considérée comme une fatalité liée au vieillissement. Le point sur l’arsenal médicamenteux dont on dispose.

De très grandes avancées dans le domaine de la prévention, du diagnostic et des traitements ont permis d'améliorer considérablement la prise en charge de l'ostéoporose. Actuellement, les médecins disposent d'un arsenal thérapeutique varié : traitements hormonaux substitutifs, biphosphonates, SERMS, tériparatide, ranélate de strontium, calcium et vitamine D.

Calcium et vitamine D

L’association de calcium et de vitamine D est fréquemment donnée en premier lieu pour corriger un déficit notamment chez les plus âgés. L’utilisation de vitamine D permet de stimuler l’absorption intestinale du calcium. En règle générale, une dose de 400 unités internationales (UI) de vitamine D est préconisée chez les adultes et de 400 à 800 UI chez les personnes âgées.

Ils sont le plus souvent associés à d’autres traitements lorsqu’une ostéoporose est diagnostiquée.

SERMS

Les SERMS (abréviation de l’anglais : Selective Estrogen Receptor Modulators) sont des modulateurs sélectifs de l’activation des récepteurs aux oestrogènes. Ces composés ont donc un effet protecteur vis-à-vis de la perte osseuse et des maladies cardiovasculaires sans être à l’origine d’une augmentation du cancer du sein ou de l’utérus.

Le premier composé de ce type, approuvé pour la prévention et le traitement de l’ostéoporose, est le raloxifène. Une large étude1 (intitulée Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation - MORE) a permis de noter une réduction du nombre de fractures vertébrales de 30 à 50 %. Néanmoins, le raloxifène n’a pas montré son efficacité sur les autres fractures, y compris celle du col du fémur.

La calcitonine

Ne pouvant être donnée par voie orale (comprimés, gélules), la calcitonine n’est pas facilement utilisable. Elle est proposée au Canada sous forme d’aérosol nasal dans le cadre de tassements vertébraux douloureux. C’est en 1992 que la première étude sur la calcitonine par voie nasale notait son action sur la réduction des fractures vertébrales. Mais depuis, les effets de cette hormone normalement secrétée dans l’organisme ont été sérieusement remis en cause. La vaste étude2 (Prevent Recurrence of Osteoporosis Fractures - PROOF) qui devait lever le doute s’est finalement retrouvée au coeur d’une polémique. Alors que seul le dosage de 200 IU de calcitonine nasale semblait réduire le risque d’une nouvelle fracture vertébrale, l’étude était accompagnée d’un éditorial3 soulignant ses faiblesses…

En France, ce composé n’est plus proposé en traitement de l’ostéoporose.

Biphosphonates

Les biphosphonates sont des inhibiteurs de la résorption osseuse. Ils bloquent l’activité des ostéoclastes et limitent ainsi la destruction de l’os. Plusieurs biphosphonates sont disponibles sur le marché(Aclasta®, Actonel®, Fosamax®, Fosavance®, Bonviva). On estime que leur administration permet d’accroître la densité osseuse de 5 à 10 % et de diminuer de plus de 40 % le risque de fractures. Certains d’entre eux, comme l’alendronate et le risédronate possèdent l’indication “prévention de l’ostéoporose”. La prescription de ces médicaments sera systématiquement associée à la prise de calcium, afin de leur permettre d’exercer pleinement leurs effets au niveau de l’os.

Premier de cette classe médicamenteuse, l’alendronate a été l’objet de l'étude la plus longue jamais conduite dans le traitement non hormonal de l'ostéoporose. L’alendronate a permis de former de l'os et montré un profil de tolérance satisfaisant pendant 10 années de traitement de l'ostéoporose chez des femmes ménopausées4. Initialement conçue comme un essai de trois ans, l’étude incluant 994 femmes ménopausées ostéoporotiques âgées de 45 à 82 ans a été prolongée pour atteindre finalement dix années consécutives de traitement. L'étude a montré que le traitement continu par l'alendronate oral 10 mg par jour pendant 10 ans entraînait une augmentation de 13,7 % de la DMO du rachis et de 10,7 % de la DMO du trochanter (proéminence osseuse située sous le col du fémur), ainsi qu’une réduction stable du renouvellement osseux dans les limites pré-ménopausiques. Enfin, l’arrêt du traitement ne provoque pas d’accélération de la perte osseuse observée dans d'autres études après l'arrêt du THS ou des SERM.

Disponible en France depuis 2002, de nouvelles formes hebdomadaires de biphosphonates ont fait la preuve d’une efficacité comparable à la prise journalière5,6,7. En 2007, une forme mensuelle apparaît. Ces médicaments permettant des prises plus espacées dans le temps pourraient encore faciliter l’observance du traitement.

Le ranélate de strontium (Protelos®)

Le ranélate de strontium se caractérise par un mode d’action original, qui lui permet de jouer sur les deux fronts : augmenter la formation osseuse et limiter la résorption. Testé sur près de 7 000 personnes dans le cadre de deux études9,10, ce composé réduit de manière significative à la fois le risque de récidives de fractures vertébrales, de nouvelles fractures et dans une moindre mesure de fractures non vertébrales.

Le tériparatide (Forsteo®)

Le tériparatide correspond à un fragment de la parathormone qui régule le taux de calcium dans le sang. Son administration quotidienne sous forme d’injections sous-cutanées stimule la formation osseuse. Efficace dans la prévention des fractures vertébrales11, son intérêt vis-à-vis du risque de fracture de hanche reste à démontrer. Son mode d’administration et son coût très élevé (environ 400 € par injection) limitent son utilisation.
Depuis septembre 2006, trois classes sont remboursés en prévention de la fracture : les biphosphonates, les SERMs et le ranélate de strontium. Les indications de remboursement du tériparatide sont limitée aux femmes en échec d’autres traitements ou à des formes très sévères d’ostéoporose sur une période limitée de 18 mois. Il convient cependant de rappeler que la prévention de l’ostéoporose passe également par une bonne hygiène de vie et une activité physique régulière12.

Les traitements hormonaux substitutifs

Le traitement hormonal substitutif (THS) est composé d’hormones sexuelles féminines de synthèse : oestrogènes, le plus souvent associés à des progestatifs. Généralement instauré dès le début de la ménopause, ce traitement vise à pallier le déficit en hormones féminines, principal responsable de l’ostéoporose. Cette action hormonale a également un effet positif sur les bouffées de chaleur, les troubles urogénitaux, le vieillissement cutané… Mais depuis décembre 2003 et la publication des recommandations de l'Afssaps8, il n'est plus indiqué en première intention chez les femmes ménopausées ayant des facteurs de risque d’ostéoporose, mais uniquement si la patiente présente une intolérance à un autre traitement indiqué dans la prévention de l’ostéoporose et après une évaluation individuelle précise et soigneuse du rapport bénéfice /risque. De même, le THS est contre-indiqué chez des femmes ayant des antécédents de cancer du sein ou de l’utérus, de phlébite, d’embolie pulmonaire ou de trouble de la coagulation.

David Bême

1 - JAMA 282(1999): 637
2 - Am J Med 2000 Sep;109(4):267-76
3 - Am J Med. 2000 Sep;109(4):330-1
4 - Osteoporosis Int (Suppl3) : P61
5 - Osteoporosis Int (Suppl3) : P91-P92
6 - Lewiecki EM, Rosen C, Bockman RS, "et al". ASBMR (affiche),
octobre 2001
7 - Présentation lors du Symposium international de la fondation nationale
de l’ostéoporose - mars 2002
8 - Traitement hormonal substitutif (THS): mise à jour des recommandations - 3 décembre 2003
9 - NEJM 2004 ;350 :459-468
10 - Osteoporos Int. 2004; 15: S1 (S93-S94)
11 - NEJM 2001 ;344 :1434-41
12 - JAMA Vol. 288 No. 18, November 13, 2002

Il faut y penser et investiguer toute femme ménopausée.

et il faut surtout s'y prendre de la bonne facon, on assome les femmes avec ce jargon médical qui ferait peur aux plus aguerries, on parle du dépistage du cancer du sein, de l'endocol, d'ostéoporose...en d'autres mots on leur parle de "terreur".
j'ai lu quelque part qu'une étude menée dans les differents centres hospitaliers du pays, montrait que la plupart des femmes emplyées de la santé publique refusait l'idée du dépistage, par peur de recevoir la "mauvaise nouvelle", on pourrait bien imaginer, ce qu'il en serait pour les femmes menopausées, c'est à dire la tranche née au plus tard les années 60, l'époque ou l'algerie chantait 'ettawra ezzera3ia" et se foutait bien si toutes les petites fillettes avaient le droit d'aller à l'école, ces femmes pour la plupart sont illétrées et sont terrorisées à l'écoute de tels mots, alors au lieu de mettre le petit ruban qui fait tout joli sur la veste du tailleur, il faudrait peut etre apprendre à mieu s'y prendre pour parler d'ostéoporose, de cancer ou de tout autre risque lié à la menopause.

C'est aussi votre boulot ,le notre et il est peut etre temps d'en parler de s'y mettre??????