LA RECHERCHE CLINIQUE

par fidele Ven 31 Juil 2009 - 16:58

La Recherche Clinique

1 Introduction

La recherche clinique est, comme son nom l'indique, une recherche réalisée exclusivement sur l'être humain (en comparaison à la recherche préclinique). La recherche clinique a pour but d'améliorer la connaissance sur un médicament, une pathologie, un procédé ou protocole de soin ...

La majorité des études ou essais cliniques concerne les études sur de nouveaux médicaments ou sur de nouvelles indications thérapeutiques pour des médicaments existants.

Les essais cliniques (administration à l'homme) interviennent après une batterie d'essais, d'études et de recherches obligatoires réalisés principalement sur des cultures cellulaires et également sur des animaux (principalement rongeurs). Ces études de pharmacologie expérimentale, qui se déroulent en laboratoire (stades précliniques) permettent d'établir des pistes scientifiques et de déterminer les premières doses à administrer à l'homme.

Les études précliniques et cliniques obéissent à des techniques (méthodologie), à une législation nationale (exemple de la loi Française dite Huriet-Sérusclat du 20 décembre 1988), des recommandations internationales (ICH, BPC), des directives européennes et à une éthique. Ces études peuvent se dérouler soit en médecine de ville, soit dans les centres hospitaliers soit dans des structures de recherche agrées publiques (CIC : centre d'investigation clinique) ou privées (SMO : site management organisation). Ces recherches sur l'homme sont organisées par un "sponsor", législativement responsable : les laboratoires pharmaceutiques, un médecin ou un groupe de médecin. Ces "sponsors" font de plus en plus appel à des Sociétés de Recherche sous contrats les Contract Research Organizations, ou CRO qui organisent et garantissent la qualité des données recueillies.

2 Intérêt des essais cliniques

Sans essais cliniques pas de médicaments !
Les essais cliniques sont indispensables pour déterminer la bonne dose, le bon schéma d'administration, la tolérance et l'efficacité du produit futur médicament.

Nous distinguons deux types d'essais cliniques avec et sans bénéfice direct pour le patient. Dans le cadre d'une étude avec bénéfice direct, le sujet inclus dans un essai peut en tirer un avantage thérapeutique. Les essais cliniques peuvent donc avoir plusieurs objectifs : alimenter le progrès scientifique, aller vers l'Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) d'un médicament dans une indication donnée, s'assurer de la non-dangerosité du produit ou de prothèse et faire progresser les techniques médicales (chirurgie, hospitalière, de prise en charge ...)

Aujourd'hui les essais cliniques restent l'unique moyen scientifique de démontrer la qualité et la véracité d'une information sur l'efficacité ou la sécurité des médicaments.

3 Bénéfices / Risques

Le développement de nouveaux médicaments impose de mesurer la balance entre le Bénéfice et le Risque. Dans tous les cas, prendre un médicament ou subir une intervention chirurgicale par exemple suppose que le risque pris est statistiquement moins important que le bénéfice qu'on peut en tirer. Les études cliniques cherchent d'abord à déterminer le profil de tolérance d'une molécule avant de s'assurer de son efficacité ou de sa supériorité thérapeutique par rapport à un autre traitement.

Le médicament, remède, préparation, spécialité est, par définition, une substance active, qui interagit avec l’organisme. C’est parce qu’il est actif que le médicament est efficace, qu’il soulage, guérit ou aide l’organisme à se défendre, qu’il apporte un bénéfice santé indéniable. C’est parce qu’il est actif que le médicament n’est pas anodin, que son utilisation n’est pas sans risque.

Un médicament n’est proposé aux malades que si les facteurs de risques encourus sont inférieurs au bénéfice attendu.

De plus les recherches actuelles intègrent pleinement la prise en compte d’un ciblage toujours plus précis des causes de la maladie afin de proposer des médicaments ciblés dont les risques annexes seraient ainsi fortement diminués.

4 Objectifs des essais cliniques

Les essais cliniques sont caractérisés dans la plupart des cas par un produit à évaluer, une indication ou une cible thérapeutique et un mode opératoire appelé Protocole qui défini l'ensemble des examens, procédures, consultations, prélèvements qui auront lieu pendant toute la durée d'un essai.
Chaque essai, peut et doit avoir des objectifs bien déterminés : généralement on considère qu'il faut 1 voire 2 objectifs principaux (end point) qui sont généralement accompagnés d'une multitude d'autres analyses/recherches statistiques permettant de mieux comprendre le produit et de déterminer éventuellement des enseignements secondaires.

Quelques exemples d'objectifs :
- Courbe effet/dose, détermination de la meilleur dose efficacité/tolérance
- Profil pharmacocinétique ou pharmacodynamique de la molécule ;
- Tolérabilité ;
- Efficacité généralement mesuré sur des paramètres biologiques ou des échelles spécifiques à la pathologie (MADRS, HAMILTON, Qualité de vie ...) ;
- Interaction médicament et/ou alimentaire ;
- Comparaison d'effet de deux ou plusieurs produits/méthodes.

5. Chronologie du développement clinique

Les phases de développement d'un médicament chez l'homme, obéissent habituellement à plusieurs périodes qui correspondent chacune à un degré d'évolution dans la connaissance du produit.

	Objectifs	Critères principaux	Nombre de patients	Type de sujets	Lieu d'investigation
Phase I	Premières administrations à l'homme Pharmacocinétique et dynamique	Recherche de toxicité Recherche de dose Recherche méthode et voie d'administration	Faible taille d'échantillon (10 à 20) Durée brève	Volontaire sain Etude sans bénéfice direct	Centre spécialisé (agrément)
Phase I onco	Premières administrations à l'homme Pharmacocinétique et dynamique	Recherche de toxicité Recherche de dose Recherche méthode et voie d'administration	Faible taille d'échantillon (10 à 20)	Patient en phase terminale	Centre hospitalier spécialisé
Phase II	Première administration à des patients malades Tolérance Recherche d'un signe d'efficacité	Recherche d’activité (PD) Confirmation de la doses Interactions (médicament ; alimentation) Pharmacogénétique	Faible taille d'échantillon (50 à 100)	Patient très ciblés (critères stricte d'âge, catégorie ou de degré d'évolution de la maladie). Protocole stricte sur les modalités d'application et de suivi du traitement	Centre hospitalier spécialisé
Phase IIIa	Recherche Preuve d’efficacité et/ou de supériorité du produit Vérification statistique de l’hypothèse Confirmation de la tolérance (recherche d'effets secondaires rares)	Essai comparatif Thérapeutique Interactions médicamenteuse	Grands échantillons (300 - 1000)	Ciblage plus large des patients, qui seront traités dans les mêmes conditions que la pratique habituelle	Multicentrique internationale hospitalier ou médecine de ville
Phase IIIb	Recherche de l'efficacité dans une nouvelle indication thérapeutique	Essai comparatif Thérapeutique Interactions médicamenteuse	Grands échantillons (300 - 1000)	Ciblage plus large des patients, qui seront traités dans les mêmes conditions que la pratique habituelle	Multicentrique internationale hospitalier ou médecine de ville
Phase IV & Post-AMM	Amélioration des connaissances sur la tolérance du produit	Pharmaco épidémiologie Pharmacovigilance Pharmaco économie	Très grands échantillons (1000 et +)	Tous types de patient dans le cadre de l'AMM du produit	Pratique courante

6. L'utilisation du PLACEBO

Définition : le placebo est une substance n’ayant aucune action thérapeutique intrinsèque. La nouvelle molécule sera comparée parfois à une molécule de référence et parfois à un placebo. Ceci permet d'attester de la validité méthodologique de l'essai en fonction de la reproduction des différences attendues entre traitement de référence et placebo. La justification éthique du traitement placebo repose sur la nécessité de considérer l'évolution naturelle de la maladie et les effets non spécifiques du traitement.