"Hépatite virale"

Oran le 23/02/2010

Introduction:

Une hépatite est définie comme étant une inflammation du foie, l’hépatite virale est liée à l’agression du foie par un virus.
De nombreux virus peuvent induire de véritables hépatites (herpes virus, virus des fièvres hémorragiques, arbovirus…) mais le terme d’hépatite virale est réservé aux hépatites dues aux virus A, B, C, D et E
Tous ces virus sont de familles différentes et ont des caractéristiques différentes
Ils différent également par leur mode de transmission mais ont en commun un tropisme privilégié pour le foie
On peut classier les hépatites virales en :
 Hépatites virales à transmission féco-orale : liées au virus A (VHA) et E (VHE)
Guérissent sans séquelles et n’entrainant pas de passage à la chronicité
 Hépatites virales à transmission parentérale : liées au virus B (VHB), virus D (VHD) et C (VHC). Elles sont graves car évoluent vers la chronicité et le développement du carcinome hépatocellulaire

Sur le plan clinique :
L’incubation est variable (15j à 3mois)
 L’hépatite aigue :
Le plus souvent asymptomatique
Sinon : asthénie, anorexie, fièvre modérée, arthralgie. Dans 10% des cas l’ictère s’installe progressivement, les urines sont foncées et les selles décolorées.
 L’hépatite fulminante :
Grave et souvent mortelle s’il n’y a pas de transplantation hépatique.
 L’hépatite chronique :
Correspondent à une persistance du virus plus de 6 mois et conduisent à la cirrhose et le cancer du foie.
Hépatite A

Virus découvert en 1973 par immuno-microscopie électronique dans les selles d’un malade présentant une hépatite aigue.

I-Classification
Famille des Picornaviridae
Genre Hépatovirus

II-Structure
Virus non enveloppé, à capside icosaédrique et génome à ARN monocaténaire de polarité positive
Un seul sérotype chez l’homme  AC anti-VHA neutralisants
Les IgM apparaissent en 1-5 semaines avec l’apparition de signes clinique et disparaissent en 3-6mois
Les IgG persistent toute la vie

III-Epidémiologie
- Infection ubiquitaire favorisée par le manque d’hygiène
- Réservoir strictement humain
- C’est la plus fréquente des hépatites virale
- Transmise interhumaine par voie féco orale, essentiellement directe ou indirecte par l’eau et les aliments (virus résistant dans le milieu extérieur)
L’infection survient généralement durant l’enfance guérie spontanément laissant une immunité définitive. Chez l’adulte elle peut être plus grave avec des formes d’hépatite fulminante


IV-Diagnostic :
- Direct : recherche du virus dans les selles par immuno-microscopie électronique, hybridation ou PCR dans des laboratoires de recherche.
- Indirect : diagnostic de certitude consiste à mettre en évidence les AC de type IgM dans le sérum par ELISA immuno-capture
La recherche des AC totaux est intéressante pour connaitre le statut immunitaire (but épidémiologique+++)
V-Prévention :
Mesure d’hygiène : lavage des mains, assainissement, surveillance des eaux de boisson
Vaccination : pour des groupes à risque (dans les zones d’endémie), il s’agit d’un vaccin inactivé au formol

















Hépatite E

Virus décrit en 1983, ARN nu de la famille des Caliciviridae
L’infection évolue selon un mode endémo épidémique dans les zones ou l’hygiène est insuffisante
Les épidémies surviennent généralement avec une périodicité de 5-10ans avec le plus souvent une origine hydrique
La transmission materno-fœtale peut être grave surtout au cours du dernier trimestre
L’évolution est en générale favorable mais des formes fulminantes peuvent apparaitre
Pas de traitement spécifique et il n’existe pas encore de vaccin
















Hépatite B

I-Classification
Famille des hepadnaviridae
Genres : Orthohepadnavirus

II-Structure du virus :
L’examen en microscopie electronique du sérum de malades infectés montre la présence de trois formes différentes :
- Les particules infetieuses dites particules de Dane constituées de :
Un génome à ADN circulaire partiellement bicaténaire, le brin complet étant organisé en 4 gènes chevauchants : S, C, P, X
ADN polymérase codé par le gène P
Capside ou core fait d’antigène HBc codé par le gène C
Nucléocapside portant l’antigène HBe
Une enveloppe portant l’antigène HBs
- Particules non infectieuses sous forme de sphère et de bâtonnets et qui correspondent à un excès de synthèse de l’enveloppe virale
Variabilité génétique
La réplication virale s’accompagne d’un taux élevé d’erreurs de transcription qui est à l’origine de 8 génotypes A, B, C, D, E, F, G et H
La répartition géographique de ces différents génotypes est variable. En Algérie on retrouve le génotype D.

III-Mode de transmission :
Le virus est présent à des taux très important dans le sang et différents liquides biologiques : les secrétions génitales, le sperme, la salive, les urines, les selles.
La seule cohabitation avec un sujet infecté ou porteur chronique expose au risque d’infection.
- Transmission parentérale: par transfusion de sang total ou dérivés sanguins contaminés, acupuncture, rasage, tatouage, soins dentaires, toxicomanie, accidents professionnels par des instruments souillés.
Le risque de transmission après piqure par une aiguille contaminée est d’environ 30%
- Transmission sexuelle : c’est l’agent d’une IST (infection sexuellement transmissible)
- Transmission mère-enfant : au cours de l’accouchement
Les personnes les plus exposées :
• Personnel médical et paramédical : vaccination nécessaire
• Polytransfusés, hémodialysés, hémophiles (risque réduit par le dépistage obligatoire des donneurs)
• Toxicomanes, homosexuels, prostituées
IV-Pathogénie :


Cinétique des marqueurs de l’hépatite B
- Ag HBs: témoin d’une infection en cours sa persistance au delà de six mois signe une hépatite B chronique
- Ag HBc: de capside non excrété dans le sérum
- Ag HBe : témoin d’une réplication virale active
- L’ADN génomique
- Anti HBc de type IgM (témoin d’une infection récente) et totaux (persistant)
- Anti HBe
- Anti HBs témoin de la guérison ou d’une immunité vaccinale


Hépatite B aigue d’évolution favorable



Hépatite B chronique





Ag HBs Anti HBs IgM
Anti HBc AC totaux
antiHBc Ag HBe Anti HBe ADN
Hépatite B aigue + - + + + - +
Hépatite B guérie - + +/- + - + -
Hépatite B chronique + - - + +/- +/- +
Sujet vacciné - + - - - -


V-Diagnostic virologique :
 Diagnostic direct :
Réaction ELISA: pour la mise en évidence des AgHBs et AgHBe
Techniques PCR: appréciation de la charge virale (nombre de copies du virus par ml de sang) pour mettre en route un traitement et juger de son efficacité
 Diagnostic sérologique
Réaction ELISA pour la mise en évidence des anticorps :
- Anti HBc de type IgM (témoin d’une infection récente) et totaux (persistant)
- Anti HBe
- Anti HBs

VI-Prévention :
Dépistage systématique des donneurs de sang et d’organes
Lutte contre les IST : éducation sexuelle, fidélité, usage de préservatifs
Utilisation de matériel à usage unique
Vaccination contre l’hépatite B:
- Très efficace et bien tolérée
- Doivent être vaccinés les populations à risque d’infection : personnel de santé, les nouveaux nés de mères Ag HBs positif, les personnes vivant sous le même toit qu’un sujet infecté, les hémodialysés.
- Le vaccin a été introduit dans le calendrier vaccinal algérien.
Gammaglobulino-prophylaxie
anti- HBs administrés après une contamination accidentelle chez un individu non immunisé ainsi que chez le nouveau-né dont la mère est porteuse du virus de l’hépatite B
elle doit toujours être associée à la vaccination, l’injection étant pratiquée dans un site différent, généralement dans le muscle fessier.























Hépatite delta


Liée au virus VHD
Il s’agit d’un virus défectif dont la réplication dans l’hépatocyte humaine nécessite la présence du virus B comme virus auxiliaire : le VHD utilise les protéines d’enveloppe du VHB pour produire de particules infectieuses
Dons il s’agit d’un virus ne pouvant être retrouvé que chez les sujets infectés par le VHB.
Mondialement répondu
Sa transmission peut intervenir en même temps que le VHB (coïnfection) ou survenir chez un sujet porteur chronique du VHB (surinfection). Les modes de transmission son identique à celle du VHB.
Diagnostiqué par la mise en évidence des AC antiDelta de type IgM et totaux ou du génome viral par PCR
Seule la vaccination contre l’hépatite B chez un sujet indemne peut prévenir l’infection par ces deux virus.












Hépatite C


D’abord appelée hépatite non A non B ce n’est qu’en 1989 que le virus a été découvert garce à l’utilisation des techniques de biologie moléculaire.

I-Classification :
Famille des Flaviviridae
Genre Hépacivirus

II-Structure :
Virus enveloppé à capside icosaédrique et ARN monocaténaire de polarité positive codant pour une poly protéine qui est secondairement clivée pour donner l’ensemble des protéines virales structurales (capside et enveloppe) et non structurales
L’enveloppe est formée de 2 glycoprotéines E1 et E2 hypervariable
Le virus est non cultivable
 Variabilité génétique :
- Liée aux erreurs commises par l’ARN polymérase au cours de la réplication (erreurs non réparées)
- Les séquences codant pour les protéines d’enveloppe sont les plus variables
- Il existe 6 génotypes 1 à 6 avec des sous types désignés par des lettres minuscules ex 1a- 1b- 2b…

III-Epidémiologie
Infection mondialement répandue
Mode de transmission :
 Essentiellement parentérale :
- Transfusion de produits sanguins
- Toxicomanie intraveineuse ou par voie nasale
- Nosocomiales: hémodialyse, transplantation, accidents de travail…
Le risque de contamination après exposition au sang contaminé est de 3%
 Sexuelle : possible mais rare
 Mère-enfant possible mais non encore prouvée
 Dans 30% des cas aucun mode de transmission n’est retrouvé

IV-pathogénie:


V-Diagnostic :
-Recherche des Ac anti VHC (apparition 3-4 semaines après contage) par technique ELISA
-Recherche du génome viral
 Détection qualitative : permet la distinction entre une hépatite en cours ou guéri
 Détection quantitative : permet de déterminer le nombre de copies du virus par ml de sang
Technique PCR
Indispensable pour la mise en route du traitement et le suivie de la réponse thérapeutique
 Détermination du génotype viral : par séquençage (méthode de référence)
Indispensable à la mise en route du traitement (permet de déterminer la durée du traitement et de juger de son efficacité)


VI-Traitement :
L’interféron α pégylé administré en sous cutané 1X / semaine
La ribavirine : analogue nucléosidique administré peros
La durée est variable en fonction des génotypes
Il n’existe pas de vaccin contre l’hépatite C