Coagulation

II - COAGULATION PLASMATIQUE: LES INTERVENANTS

Elle fait intervenir : des protéines (facteurs de la coagulation et inhibiteurs), la vitamine K, le Facteur tissulaire et des surfaces phospholipidiques

1) LES PROTEINES
a) Les facteurs de la coagulation
Ce sont des protéines plasmatiques, qui sont plus souvent désignés par des chiffres romains. Ex : prothrombine = Facteur II. Une fois activés, ils portent leur nom suivi du suffixe "a": ex : Facteur Xa (F. Xa) désigne le facteur X activé.

- Facteurs vitamine K dépendants : Ce sont la prothrombine (F. II), les facteurs VII, facteur IX, et facteur X. Ils circulent dans le plasma sous forme de zymogènes (ou pro enzymes) inactifs. Ils sont synthétisés dans le foie et leur synthèse nécessite la présence de vitamine K. Ils sont activés au cours de la coagulation en sérine protéases (leur site catalytique contient une sérine).

- Cofacteurs : le facteur V et facteur VIII (facteur anti hémophilique A). Ils n'ont pas d'activité enzymatique mais jouent le rôle de cofacteur après activation par la thrombine et aussi par le F. Xa. Sans eux, les réactions enzymatiques sont très lentes.

- Un substrat : le fibrinogène est synthétisé dans le foie est une protéine soluble. Il est transformé en fibrine insoluble par la thrombine (ou F. IIa).

- Le facteur XIII : Ce zymogène d'une transglutaminase intervient à la fin de la coagulation pour stabiliser la caillot de fibrine.

- Les facteurs du contact (Facteur XI, XII, Prékallikréine et Kininogène de haut poids moléculaire) sont synthétisés dans le foie.

b) Les inhibiteurs
- L'antithrombine et le cofacteur II de l'héparine sont des serpines, c'est à dire des inhibiteurs des sérine protéases, synthétisées dans le foie.

- La protéine C (zymogène d'une sérine protéase), et son cofacteur la protéine S, toutes deux à synthèse vitamine K dépendante. Ce système fait intervenir 2 récepteurs : thrombomoduline et EPCR.

- Une autre protéine vitamine K dépendante, la protéine Z est le co facteur d'une serpine appelée " inhibiteur dépendant de la PZ " ou PZI, capable d'inactiver le F. Xa en présence de phospholipides et Ca2+. Un déficit en PZ ou PZI pourrait être un facteur de risque modéré de thrombose.

- Le TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor) est produit par différents types cellulaires (cellule endothéliale, mégacaryocyte ...). Il appartient à la famille des inhibiteurs de type Kunitz (se comporte comme un faux substrat vis à vis de l'enzyme).

- alpha2 macroglobuline, alpha1 antitrypsine.


2) VITAMINE K ET FONCTION DES ZYMOGENES

a) Rôle de la vitamine K et du Ca2+
Les protéines vitamine K dépendantes subissent dans l'hépatocyte les modifications post traductionnelles qui sont indispensables à leur activité fonctionnelle. Elles contiennent à leur extrémité N terminale 9 à 12 résidus g carboxyglutamique (Gla). Ces Gla permettent la fixation de ces protéines aux phospholipides acides en présence de Ca2+.

La carboxylation des acides glutamiques (Glu) se fait dans l'hépatocyte. La carboxylase hépatocytaire utilise la vitamine K réduite comme cofacteur, la réduction se fait grâce à des réductases sensibles au traitement par les antagonistes de la vitamine K (AVK).

En l'absence de vitamine K, la carboxylation ne se fait pas et les protéines vitamine K dépendantes ne se lient pas aux phospholipides membranaires. En empêchant la carboxylation, les traitements par les AVK ralentissent la coagulation : les facteurs vitamine K dépendants ne se fixent plus aux phospholipides membranaires et donc ne sont plus fonctionnels.


b) Principes de l'activation des zymogènes
Fixé à la surface des plaquettes activées, un zymogène dépourvu d'activité catalytique sera clivé par une enzyme avec libération d'un peptide inactif et démasquage du site catalytique. C'est ainsi que dans l'étape finale de la coagulation plasmatique le F. Xa (enzyme) scinde la prothrombine (zymogène) en thrombine (enzyme) et fragment 1+2 (peptide d'activation inactif).

L'activation des zymogènes se fait en cascade.

Ces réactions enzyme substrat sont lentes en solution ; elles deviennent très rapides si l'enzyme et le substrat sont fixés sur une surface phospholipidique et en présence d'un cofacteur.

3) INITIATION PAR LE FACTEUR TISSULAIRE
L'évènement initial majeur est l'exposition du facteur tissulaire qui permet l'activation du F. VII et le déclenchement de ce qui est appelé " voie exogène " de la coagulation.


Le facteur tissulaire (FT) est une protéine membranaire synthétisée par les fibroblastes présents dans la tunique externe (adventice) des vaisseaux. Il est distribué de façon très particulière formant une enveloppe autour du vaisseau, séparé du sang par l'endothélium mais prêt à intervenir en cas de lésion vasculaire. Il est inséré dans la bicouche lipidique des membranes des cellules qui l'expriment.

HEMOSTASE : EXPLORATION (1)
I - HEMOSTASE PRIMAIRE

1) NUMERATION DES PLAQUETTES

Elle se fait à l'aide de compteurs globulaires automatiques. Le nombre normal est de 150 à 400 Giga/litre (G/l).


2) TEMPS DE SAIGNEMENT : METHODES ET VALEURS NORMALES

Le temps de saignement (TS) permet une exploration globale de l'hémostase primaire in vivo. Il correspond au temps qui s'écoule entre la réalisation d'une petite plaie cutanée superficielle et le moment où le saignement provoqué s'arrête.

Il explore les différentes phases de l'hémostase primaire, c'est à dire l'adhésion des plaquettes au sous endothélium en présence de facteur Willebrand, l'activation des plaquettes par leurs agonistes physiologiques et la sécrétion du contenu de leurs granules et, enfin, leur agrégation en présence de fibrinogène. Il est donc fonction à la fois de la qualité de la paroi vasculaire, du nombre et de la qualité des plaquettes, et de la concentration plasmatique de facteur Willebrand et de fibrinogène.

Méthode d'Ivy incision : (normale < 10 minutes)
Une incision horizontale est faite à la face antérieure du tiers supérieur de l'avant bras, sous une pression de 4 cm Hg maintenue à l'aide d'un brassard manométrique. Un dispositif standardisé à usage unique, réalisant une incision de 5 mm de longueur et 1 mm de profondeur, est utilisé pour améliorer la reproductibilité. Cette technique très sensible, raisonnablement reproductible, constitue la méthode de référence. Elle a toutefois l'inconvénient de laisser parfois de petites cicatrices.


3) ETUDE DES FONCTIONS PLAQUETTAIRES

L'étude des fontions plaquettaires peut aussi être réalisée in vitro sur un tube de sang à l'aide d'un appareil, le PFA 100® (platelet function analyzer). Le test consiste à mesurer le temps d'adhésion et d'agrégation des plaquettes sur une membrane recouverte de collagène (en présence d'adrénaline ou d'ADP) dans des conditions de flux standardisées. Ce test est inutilisable en cas de thrombopénie.

Chacune des fonctions des plaquettes peut être étudiée in vitro si le TS ou le temps d'occlusion du PFA sont anormaux, en l'absence de thrombopénie ou de prise de médicaments anti agrégants.


4) LES ANOMALIES

- Un allongement du TS avec nombre de plaquettes normal et allongement du TCA s'observe en cas de déficit en FW (maladie de Willebrand).

- Un allongement du TS avec nombre de plaquettes normal et TCA normal se voit au cours des thrombopathies, c'est à dire d'anomalie fonctionnelle des plaquettes. Il faut d'abord avoir éliminé une prise médicamenteuse : antiagrégant plaquettaire de type Aspirine, Clopidogrel.

- Un allongement isolé du TS avec fonctions plaquettaires normales peut se voir dans des anomalies de la paroi vasculaire.


HEMOSTASE : EXPLORATION (2)-TCA
Les tests se pratiquent sur un tube de sang, prélevé sur un anticoagulant (chélateur du Ca2+, par exemple), le sang est centrifugé pour séparer le plasma des cellules (GR, GB et plaquettes) et les études sont réalisées sur le plasma.
Il existe des tests globaux (TCA et temps de Quick). Lorsqu'ils sont anormaux, chacun des facteurs de coagulation peut être dosé de façon spécifique, en fonction de ces premiers résultats et du contexte clinique.
II - COAGULATION PLASMATIQUE

1) LE TEMPS DE CEPHALINE + ACTIVATEUR (TCA)

a) Méthodes et valeurs normales


Le TCA mesure le temps de coagulation à 37° C d'un plasma en présence de phospholipides (céphaline), d'un activateur de la phase contact (kaolin, acide ellagique, célite ou autre) et de calcium.
Il explore la voie de la coagulation déclenchée par le contact (voie dite " endogène "), et il est donc fonction de la concentration plasmatique de chacun des facteurs de coagulation impliqués : facteurs de la phase contact (facteurs XII, kininogène de haut poids moléculaire, prékallikréine), facteurs XI, IX, VIII, X, V, II et fibrinogène.

Il n'explore pas le facteur VII ni les plaquettes.

Le temps obtenu est exprimé par rapport au temps du plasma témoin, dont la valeur moyenne varie entre 30 et 40 secondes selon les réactifs utilisés. Le TCA est allongé lorsque le résultat exprimé en ratio (t patient/ t témoin) est > à 1.2.

b) Les anomalies


Un allongement isolé du TCA s'observe :


- Dans un déficit isolé en facteur VIII (hémophilie A), facteur IX (hémophilie B) ou facteur XI. Ces déficits s'accompagnent de manifestations hémorragiques.

- Dans un déficit en facteurs de la phase contact. Ces déficits exceptionnels n'entraînent jamais d'incidents hémorragiques, même lorsqu'ils sont sévères.

- En cas d'anticoagulant circulant (ACC). La mise en évidence repose sur un test de correction : l'examen anormal est répété sur un mélange à parties égales de plasma du malade et du plasma normal. Si l'anomalie est due à un déficit, l'apport de 50 % de plasma normal suffit à corriger le TCA. S'il s'agit d'un ACC, celui ci bloque la coagulation et dans ce cas le TCA du mélange reste anormalement long. Les anticorps anti facteur VIII ou anti facteur IX exposent à un risque hémorragique majeur contrairement aux anticoagulants de type anti phospholipides.
2) LE TEMPS DE QUICK (TQ)

a) Méthodes et valeurs normales


Le temps de Quick est le temps de coagulation à 37° C d'un plasma en présence de thromboplastine (mélange de facteur tissulaire et de phospholipides) et de calcium.

Le temps de coagulation du plasma du patient est comparé à celui d'un témoin, voisin de 12 secondes pour la plupart des réactifs. Le résultat est exprimé en France en pourcentage d'activité, en désignant ce pourcentage sous le nom de taux de prothrombine (TP), terme incorrect.

Le pourcentage est calculé en utilisant un plasma témoin qui, par définition correspond à 100 % de la normale.

Les valeurs inférieures à 70 % sont considérées comme pathologiques.

Un autre mode d'expression est exclusivement réservé à la surveillance des traitements anticoagulants par les antagonistes de la vitamine K : l'INR (International Normalized Ratio) correspond au rapport du temps de Quick du patient sur celui du témoin, élevé à la puissance ISI, cet index (International Sensitivity Index) définissant la sensibilité du réactif utilisé.


Le temps de Quick explore de façon globale les facteurs de coagulation de la voie exogène de la coagulation (facteurs VII, X, V, II et fibrinogène)

Dans les conditions de concentration de facteur tissulaire utilisées, le complexe FT VIIa active exclusivement le F. X : les F. IX et VIII ne sont donc pas explorés par le TQ.

b) Les anomalies


- Un temps de Quick allongé avec TCA normal indique un déficit isolé en facteur VII. - Un allongement associé du TCA et du temps de Quick s'observe dans :
. Hypovitaminose K : facteur II, VII et X diminués, facteur V normal.
. Insuffisance hépatocellulaire : facteur II, VII, X et V diminués.
. CIVD (coagulation intravasculaire disséminée) : elle associe une thrombopénie, une diminution du taux de fibrinogène et des autres facteurs de coagulation (en particulier F. II et F. V) consommés au cours du processus de coagulation ; ces anomalies sont associées à la présence de produit de dégradation de la fibrine (D dimères).


. Anticoagulants circulants, le plus souvent de type antiphospholipides.
. Déficits isolés en fibrinogène, facteur II, V ou X.

Le temps de Quick explore de façon globale les facteurs facteurs VII, X, V, II et fibrinog
HEMOSTASE : EXPLORATION (4)-Fibrinolyse
III - LA FIBRINOLYSE

1) TESTS GLOBAUX

a) Méthodes et valeurs normales

- Temps de lyse d'un caillot de sang total : test peu utilisé car peu sensible.

- Temps de lyse des euglobulines :
Ce test plus sensible que le précédent, consiste à évaluer l'activité fibrinolytique d'un plasma déplété en inhibiteurs par précipitation en milieu acide (pH 5,9). Le précipité d'euglobulines (facteurs de coagulation, plasminogène, plasmine, t PA, u PA) est recalcifié et le temps de lyse du caillot formé est ensuite mesuré.

Valeurs normales > 3 h.

Le temps de lyse est raccourci lorsque la quantité de t PA circulant augmente.


2) TESTS ANALYTIQUES

- Les dosages du plasminogène, du t PA, de l'alpha2 antiplasmine, du PAI 1,et des autres inhibiteurs sont possibles.

- Dosage des produits de dégradation de la fibrine : les D dimères proviennent de la dégradation de la fibrine par la fibrinolyse physiologique et, sont donc le témoin d'un processus thrombotique évolutif. Le dosage des D dimères a une excellente valeur prédictive négative (VPN) : lorsque leur concentration plasmatique est basse, la probabilité d'une thrombose veineuse profonde est très faible. En revanche, la valeur prédictive positive est mauvaise (taux augmenté dans de nombreuses situations pathologique : inflammation, traumatisme, et aussi l'âge).

b) Les anomalies

Le temps de lyse est accéléré ( temps < 3h) lorsque la quantité de t PA circulant augmente

Le dosage des D dimères a une excellente valeur prédictive négative (VPN) : lorsque leur concentration plasmatique est basse, la probabilité d'une thrombose veineuse profonde est très faible. En revanche, la valeur prédictive positive est mauvaise (taux augmenté dans de nombreuses situations pathologique : inflammation, traumatisme, et aussi l'âge

Temps de Quick (n.)
1.(Cismef)Temps de coagulation d'un plasma oxalaté puis recalcifié en présence d'un excès de thromboplastine. Le temps de Quick normal est de 12 à 13 secondes. Son allongement est proportionnel à l'abaissement du taux de la prothrombine, ainsi que des taux de la proaccélérine, de la proconvertine et du facteur Stuart.
synonymes △

Temps de Quick (n.) (Cismef)
Taux de prothrombine (Cismef), Temps de Stypven-céphaline (Cismef), Temps de venin de vipère Russell (Cismef), Temps de venin de vipère Russell dilué (Cismef), Thrombotest (Cismef), TP (Taux de Prothrombine) (Cismef)

Tu esd la ELEANOR????

je l'ai appris par coeur ce cours, je m'en souviens très bien

Je ne sais pas si Eleanor en a tiré profit??

Esculape a écrit:Je ne sais pas si Eleanor en a tiré profit??

esperant ça